Vingt-cinq ans après l'APA, un modèle à bout de souffle

Le rapport est coprésidé par Sophie Boissard (directrice générale du groupe Clariane), Dominique Pon (directeur général de La Poste Santé & Autonomie) et le professeur Thomas Rapp (co-directeur de l'axe « Politiques de santé » du LIEPP). Son point de départ est un anniversaire : celui de la loi Guinchard-Kunstler de 2001, qui a créé l'allocation personnalisée d'autonomie. Vingt-cinq ans plus tard, le constat est sévère. Notre modèle, construit pendant les Trente Glorieuses selon une « logique curative destinée à répondre à des situations de dépendance déjà installées », n'est plus adapté à la bascule démographique en cours.

Les chiffres donnent la mesure du basculement. En 2025, et pour la première fois dans notre histoire, les plus de 60 ans (28,5 % de la population) sont plus nombreux que les moins de 18 ans. La France comptera plus de 20 millions de personnes de plus de 65 ans en 2070, et 30 % de notre vie se déroule désormais après 60 ans.

Mais c'est l'écart entre deux courbes qui fonde tout le raisonnement du rapport. L'espérance de vie à la naissance continue de progresser : 85,9 ans pour les femmes, 80,3 ans pour les hommes. L'espérance de vie sans incapacité, elle, stagne autour de 64 ans selon la DREES. Ce niveau place la France dans la moyenne européenne, mais loin derrière la Suède (71,1 ans) ou le Japon (73,4 ans). Seuls 45 % des Français de plus de 65 ans se déclarent en bonne santé, et 57 % se disent inquiets de leur propre vieillissement, la perte d'autonomie arrivant en tête de leurs craintes.

La conséquence est chiffrée : le nombre de personnes de 60 ans et plus en perte d'autonomie passera de 2,7 millions en 2020 à 3,1 millions en 2030 (+16 %), et augmentera de 36 % à horizon 2040. Les journées d'hospitalisation des 75 ans et plus pourraient presque doubler, de 23 millions aujourd'hui à près de 45 millions en 2050. Côté finances, les dépenses de santé progresseraient de 16 milliards d'euros dès 2030 et de 41 milliards en 2050, par rapport aux 325 milliards de 2023.

Le « virage domiciliaire » n'a pas eu lieu — du moins pas comme prévu

C'est l'un des passages les plus intéressants pour notre secteur. Le rapport ne conteste pas le virage domiciliaire : il constate qu'il a été mal posé. L'accompagnement des personnes dépendantes, écrivent les auteurs, « pâtit d'un imaginaire collectif qui tend à opposer de façon binaire la prise en charge à domicile et en établissement, au lieu de les concevoir comme un continuum de réponses évolutives ».

Cette approche dichotomique a deux effets pervers. Elle efface la diversité des solutions intermédiaires. Et surtout, elle détourne l'attention de ce qui conditionne réellement le maintien à domicile : les dispositifs de prévention, présentés comme la « condition sine qua non » du domicile. Autrement dit, la vraie question n'est pas où la personne est accompagnée, mais si ses besoins sont effectivement couverts.

Le rapport cite une étude de la Chaire AgingUP! (Université Paris Cité) menée dans 17 pays européens : parmi les seniors fragiles vivant à domicile, l'absence de réponse à des besoins d'aide dans les activités de la vie quotidienne accroît le risque de chute de 18 %. Or les chutes causent plus de 10 000 décès de personnes de plus de 65 ans chaque année en France, et un patient hospitalisé pour chute dépensera en moyenne près de 12 000 euros supplémentaires de santé dans l'année qui suit.

Pour un professionnel du secteur, cette chaîne causale est décisive : l'heure d'aide à domicile non financée n'est pas une économie, c'est un coût différé qui réapparaît à l'hôpital.

Les aidants : l'angle mort qui se referme

Le rapport consacre une section entière à ce qu'il nomme le « travail invisible » sur lequel repose le système. Plus de dix millions de personnes seraient aidantes sur le territoire, dont 2,5 millions accompagnent un proche atteint d'une maladie neurodégénérative. Elles y consacrent en moyenne 13 heures par semaine, et 79 % assument seules la charge principale.

Le coût humain est documenté : l'âge moyen des aidants atteint 55 ans et 4 mois, les femmes restent majoritaires, et 31 % déclarent avoir tendance à délaisser leur propre santé.

Mais c'est la projection qui doit retenir l'attention du secteur. Le rapport décrit un « effet ciseau » : entre 2008 et 2022, le nombre de personnes apportant une aide régulière à un proche vivant à domicile a diminué de 6 %, soit 340 000 aidants en moins, tandis que le nombre de personnes sollicitant une aide augmentait de 80 000. Moins d'enfants, davantage de séparations, des familles plus dispersées géographiquement — la France étant déjà l'un des pays européens où la distance entre parents et enfants est la plus grande.

« Le gisement d'aide informelle va donc se contracter mécaniquement, au moment précis où les besoins atteindront leur pic », écrivent les auteurs. Et pendant ce temps, 71 % des Français déclarent compter d'abord sur leur famille pour faire face au vieillissement.

Ce décalage entre l'attente sociale et la réalité démographique est, à moyen terme, le principal moteur de demande pour les services professionnels à domicile.

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Moyens humains : le rapport met les chiffres sur la table

La quatrième recommandation (doubler le nombre de professionnels paramédicaux en exercice) repose sur une comparaison brutale : la France compte à peine plus de deux professionnels en activité pour cent personnes de plus de 65 ans, contre cinq en moyenne dans l'OCDE. Le rapport rappelle que dès 2019, le rapport Libault estimait à 150 000 à 200 000 ETP les besoins du secteur du grand âge d'ici 2030.

Deux données concernent directement les métiers du domicile. D'abord un effet ciseau démographique : les plus de 60 ans ne représentent que 27 % de la population mais concentrent déjà 84 % des soins infirmiers. Ensuite, une donnée sociale que le secteur connaît bien mais qui est rarement aussi nettement posée : on compte 17,5 % de ménages pauvres parmi les intervenants à domicile, contre 6,5 % en moyenne pour l'ensemble des salariés.

Le rapport note aussi que l'attractivité initiale existe — dans une enquête auprès de 2 100 jeunes Européens de 16 à 20 ans, le secteur de la santé et du soin arrive en deuxième position en France (43 % d'intéressés) — mais qu'elle se heurte à des perceptions dégradées du métier. Pour 2026, France Travail recense 62 270 projets de recrutement d'aides-soignants et 36 770 d'infirmiers et sages-femmes, dont plus de la moitié jugés difficiles.

Les leviers proposés : un comité de filière « Santé et Longévité », le remplacement des quotas de formation par des cibles pluriannuelles régionalisées, et surtout le renforcement de l'alternance et des passerelles diplômantes (VAE, formation continue) pour les professionnels déjà en poste.

Prévention : trois leviers qui passent par le domicile

La deuxième recommandation érige la nutrition, l'activité physique et le lien social en priorités de santé publique à part entière. Ces trois champs sont précisément ceux où les intervenants à domicile agissent au quotidien, souvent sans que cette action soit reconnue comme de la prévention.

Sur la dénutrition : 50 % des personnes âgées hospitalisées sont dénutries. Le phénomène est alimenté par des idées reçues — 43 % des seniors pensent que les besoins nutritionnels diminuent après 65 ans, 75 % qu'il faut « manger léger » — et aggravé par l'incapacité à préparer ses repas de façon autonome.

Sur le lien social : 750 000 personnes de plus de 65 ans sont en situation de « mort sociale » en 2025, contre 300 000 en 2017, et près de 2 millions de plus de 60 ans sont isolées de leur entourage proche. La solitude augmenterait de 40 % le risque de démence. À l'inverse, les seniors qui pratiquent des activités socialisées entrent en dépendance 3,2 ans plus tard en moyenne ; l'appartenance à un club sportif, qui conjugue lien social et activité physique, apporte un gain de 2,8 années.

La troisième recommandation propose de faire du programme ICOPE de l'OMS le cadre national de référence de repérage des fragilités dès 50 ans, intégré systématiquement à chaque contact avec le système de soins. ICOPE évalue six capacités intrinsèques : mobilité, cognition, nutrition, vision, audition, état psychologique.

Le parcours de proximité : quatre niveaux, une place à prendre

La cinquième recommandation est la plus structurante pour le secteur. Elle organise un parcours territorial gradué en quatre niveaux : repérage et prévention chez les personnes autonomes dès 50 ans ; évaluation approfondie en cas d'alerte ; prise en charge d'une fragilité confirmée sans perte d'autonomie installée ; accompagnement renforcé de la perte d'autonomie.

Les services à domicile et les centres de ressources territoriaux (CRT) sont explicitement positionnés au quatrième niveau. Les CRT, adossés aux EHPAD — 69 % des Français vivent à moins de 5 km de l'un d'eux — doivent devenir le maillon de l'accompagnement renforcé : évaluation multidimensionnelle au domicile, coordinateur identifié, sécurisation du domicile (chutes, dénutrition, iatrogénie, isolement), réponse aux urgences y compris la nuit en lien avec les services d'aide et de soins à domicile, appui au retour à domicile après hospitalisation, solutions de répit pour les aidants.

Deux réserves méritent d'être soulignées. La première est budgétaire : 400 000 euros par CRT, une file active minimale de 30 bénéficiaires financée 900 euros par mois et par personne, pour un objectif de 500 CRT d'ici 2028 (200 millions d'euros). La mission d'évaluation parlementaire citée par le rapport parle d'un « rapport de un à dix entre le dimensionnement des CRT et ce que seront les besoins d'accompagnement renforcé à domicile à l'horizon 2030 ».

La seconde tient au ciblage : les CRT s'adressent aujourd'hui aux GIR 1 à 4, donc à une perte d'autonomie déjà installée, alors même que leurs outils « s'avèrent être plus pertinents pour favoriser le maintien en autonomie ». Le rapport plaide pour les ouvrir aux populations fragiles et pré-fragiles dès 50-60 ans — exactement la cible d'ICOPE.

Ce que le secteur peut en retenir

Le rapport pose un cadre favorable au domicile : la prévention devient l'objectif, et la prévention se joue là où les gens vivent. Chaque année d'espérance de vie sans incapacité gagnée représenterait environ 1,5 milliard d'euros de dépenses de santé évitées par an, selon la Cour des comptes, et encore, le chiffre n'intègre ni les économies médico-sociales, ni l'APA, ni l'hébergement.

Trois points de vigilance, toutefois. Les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) et les services autonomie à domicile (SAD) restent peu détaillés dans les recommandations, mentionnés surtout comme partenaires des CRT plutôt que comme acteurs de premier rang du repérage. La recommandation sur les moyens humains vise les paramédicaux, sans traiter frontalement l'économie des métiers de l'aide à domicile — alors que le rapport documente lui-même leur taux de pauvreté. Enfin, aucune trajectoire de financement n'est associée au passage à l'échelle proposé.

Reste l'essentiel : en établissant que l'absence de réponse aux besoins d'aide quotidienne augmente mesurablement le risque de chute, donc d'hospitalisation, donc de dépense, le rapport donne au secteur un argument qui lui manquait. L'aide à domicile n'y est plus un poste de coût social, mais un investissement de santé publique.

Source : Institut Montaigne, Longévité en santé – Prévenir pour mieux vieillir, rapport, septembre 2026, 208 p.