La France doit se préparer à un choc démographique

Dans un précédent article, nous parlions des recommandations de la Cour des comptes pour la réforme des Services autonomie à domicile. Selon les projections de la Drees citées par la Cour, le nombre de personnes à domicile ayant besoin d'une aide à l'autonomie, évalué à environ 1,49 million en 2025, atteindrait 1,64 million en 2030 et 1,85 million en 2035, avant un pic proche de 2,12 millions en 2052. Cette seule progression attendue d'ici 2030 dépasse déjà la totalité des places actuellement disponibles dans les services de soins infirmiers à domicile. Face à cette perspective, les pouvoirs publics ont engagé, par l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, une réforme visant à rapprocher les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) au sein d'entités uniques, les SAD, censées offrir un accompagnement mieux coordonné entre aide et soin.

Sur le fond, la Cour reconnaît que cette ambition est « consensuelle » et ne suscite pas de contestation de principe parmi les associations d'usagers et d'aidants ni au sein des professions concernées. Ce sont ses modalités techniques qui sont critiquées, à commencer par la « triple ambition » portée par la réforme : fusionner les deux activités au sein d'une entité juridique unique, fusionner des territoires d'intervention historiquement différents entre Ssiad et Saad, et fusionner des modèles économiques et des cadres comptables très disparates. Début 2026, seules les fusions les plus simples avaient été réalisées, essentiellement entre structures gérant déjà les deux autorisations au sein d'une même personne morale. La Cour relève par ailleurs un déséquilibre financier structurel entre des Ssiad historiquement en bonne santé, financés par dotation globale, et des Saad structurellement fragiles, dont le taux de défaillance d'entreprise est deux fois supérieur à la moyenne des autres secteurs d'activité, malgré un soutien public déjà massif : 10,7 milliards d'euros au titre de l'APA, de la PCH, des exonérations de charges et du crédit d'impôt, auxquels s'ajoutent 5,4 milliards d'euros de prise en charge des soins infirmiers par l'assurance maladie.

Les recommandations de la Cour des Comptes

C'est de ce constat que découlent les dix recommandations formulées par la Cour, dont trois sont présentées comme « structurantes et inséparables l'une de l'autre ». La première consiste à déléguer aux départements, dès 2027, le pilotage et la régulation de l'ensemble du secteur de l'aide et des soins à domicile, en concertation avec l'État. La deuxième propose de conditionner l'octroi et le maintien des autorisations aux résultats obtenus par les services auprès des usagers — nombre de personnes prises en charge, événements indésirables, heures d'intervention réalisées — plutôt qu'à la forme juridique retenue, ce qui suppose de renoncer à l'obligation actuelle de constituer une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique. La troisième vise à abandonner la tarification administrée de l'aide à domicile, déjà caduque dans de nombreux départements selon la Cour, pour lui substituer des règles nationales encadrant le reste à charge des personnes à faibles revenus, tout en laissant aux gestionnaires la responsabilité de fixer leurs tarifs horaires en fonction de leurs coûts de revient. Les sept autres recommandations, plus opérationnelles, portent notamment sur la création d'un tableau de bord partagé des indicateurs de pilotage, l'extension progressive de la polyvalence des services autonomie à domicile aux personnes âgées comme aux personnes en situation de handicap, et la convergence des cadres budgétaires et comptables entre structures publiques, privées à but non lucratif et privées commerciales.

Les 10 recommandations : 

  • Afin d’améliorer l’accessibilité et la qualité des services d’aide et de soins à domicile
    • 1. Doter d’ici 2027 les départements des données leur permettant d’analyser l’offre à domicile et les restes à charge (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 2. Recenser dès 2026 comme évènements indésirables les refus et ruptures de prise en charge par les services d’aide et de soins à domicile (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Haute Autorité de santé, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France). Modifier en 2026 le décret n° 2023-608 du 13 juillet 2023 portant cahier des charges des SAD et des SAAD, afin d’intégrer une participation des usagers et de leurs aidants à la formation des intervenants à domicile (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
  • Afin de mieux connaître la situation financière des organismes gestionnaires de services et le coût de revient des prestations
    • 4. Généraliser en 2027 le cadre budgétaire et financier en état prévisionnel et réalisé des recettes et des dépenses à l’ensemble des services autonomie d’aide et de soins (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 5. Adopter dès 2027 des règles de comptabilité analytique communes applicables à l’ensemble des services d’aide et de soins à domicile (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie).
  • Afin de réussir la réforme des services autonomie à domicile
    • 6. Déléguer aux départements, dès 2027, la compétence de pilotage et de régulation du secteur de l’aide et des soins à domicile (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 7. Conditionner dès 2027 l’octroi et le maintien des autorisations des services d’aide et de soins à domicile aux résultats obtenus concernant le nombre de personnes bénéficiant d’aide et de soins coordonnés, le nombre d’évènements indésirables et le nombre d’heures d’intervention réalisées, en contrepartie de la suppression de l’obligation pour ces services de parvenir à associer aide et soins au sein d’une seule entité juridique intervenant sur un territoire unique (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 8. Construire d’ici 2027 un tableau de bord partagé, départemental et national, des indicateurs de pilotage de la réforme du secteur de l’aide et des soins à domicile (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 9. Organiser progressivement, entre 2027 et 2032, la polyvalence des services de soins à domicile (SSIAD et SAD mixtes) au bénéfice des personnes âgées et des personnes en situation de handicap (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).
    • 10. Donner en 2027 à tous les gestionnaires de services autorisés la responsabilité de fixer les tarifs horaires de leurs prestations d’aide à domicile, en tenant compte des capacités contributives des usagers et dans le respect de règles nationales encadrant le reste à charge des personnes disposant de faibles revenus (ministère de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, ministère chargé de l’économie et des finances, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Départements de France).

Réaction des organisations à but non lucratif

Les organisations à but non lucratif de l'aide, de l'accompagnement et du soin à domicile prennent acte de la publication du rapport de la Cour des comptes consacré à la réforme des Services autonomie à domicile (SAD). Si certaines observations méritent attention, nos organisations regrettent que la principale conclusion du rapport conduise à remettre en cause l'un des fondements mêmes de la réforme : la construction progressive de services intégrés réunissant l'aide et le soin au sein d'une même entité juridique unique.

Pour les organisations, il n'est pas possible, comme le fait la Cour, de conclure à l'échec d'une réforme dont le déploiement est encore largement en cours. Le nombre encore limité de Services autonomie à domicile effectivement constitués ne permet pas aujourd'hui d'en porter une évaluation définitive. Le succès des démarches engagées dans de nombreux territoires, les rapprochements entre structures publiques et privées, témoignent néanmoins de la volonté des acteurs de renforcer l'articulation entre l'aide et le soin et confirment la pertinence de l'objectif poursuivi.

L'abandon de l'objectif d'entité juridique unique constituerait une erreur stratégique. Les difficultés rencontrées aujourd'hui ne remettent pas en cause la pertinence de l'ambition poursuivie. Elles traduisent avant tout la complexité d'une transformation profonde du secteur et la nécessité de lui laisser le temps ainsi que les moyens de produire pleinement ses effets. Par ailleurs, au vu des délais mis en place par la loi Bien Vieillir, il n'y a aucune raison légitime de mettre en œuvre cette préconisation dès 2027, et de nier les efforts des services, alors que du propre aveu de la Cour, il est nécessaire avant tout de mettre en place les indicateurs permettant de mesurer les effets de la réforme sur l'accompagnement des personnes.

De même, abandonner le principe du territoire d'intervention unique entre l'aide et le soin reviendrait à légitimer les carences de gouvernance territoriale, tant de la part de certaines ARS que de certains départements, dans le pilotage de la réforme, carence que le rapport reconnaît pourtant. Ainsi, maintenir des territoires distincts, superposés, va à l'encontre d'une clarification de l'offre et ne permet plus de garantir l'approche coordonnée des interventions. Renoncer à ces orientations reviendrait à institutionnaliser les cloisonnements entre l'aide et le soin que la réforme des SAD vise précisément à dépasser. L'ambition portée par le législateur est bien de construire une offre intégrée, offrant aux personnes accompagnées un parcours coordonné, plus lisible et reposant sur un interlocuteur clairement identifié. Les coopérations conventionnelles peuvent accompagner cette transition, mais elles ne sauraient, à elles seules, garantir durablement cette simplification des parcours. Elles peuvent constituer des solutions transitoires ; elles ne sauraient remplacer l'objectif d'une intégration plus forte des services au bénéfice des personnes accompagnées et garantissant de meilleurs parcours professionnels dans un secteur en recherche d'attractivité.

Les organisations signataires (Adedom, ADMR, FNAAFP, Nexem et UNA) expriment également leur opposition face aux orientations visant à remettre en cause la tarification administrée des services d'aide à domicile. La réponse aux difficultés financières du secteur ne peut pas être que l'augmentation, même encadrée, du reste à charge des personnes accompagnées. Le maintien d'un financement régulé demeure la meilleure garantie de l'égalité d'accès aux services sur l'ensemble du territoire. C'est d'ailleurs la position de la Défenseure des droits qui, dans sa décision du 26 juin 2026 appelle à ne pas augmenter le reste à charge des bénéficiaires de la PCH.

De la même manière, les fortes disparités territoriales constatées aujourd'hui appellent un renforcement de la régulation nationale. Les écarts observés en matière de tarification et de financement, les limites que rencontrent certains départements dans la gestion de l'APA et de la PCH démontrent la nécessité d'une CNSA pleinement investie dans son rôle de régulateur, garante de l'équité entre les territoires et de la pleine intégration de l'aide à domicile dans le périmètre de la branche autonomie.

Pour les organisations à but non lucratif de l'aide, de l'accompagnement et du soin à domicile, la question n'est pas de savoir comment sortir de la réforme des SAD, mais comment lui donner les moyens de réussir. Cela suppose de conforter son ambition initiale, de sécuriser son financement et de construire une gouvernance nationale capable de garantir à tous les citoyens un égal accès à des services de qualité, quel que soit leur lieu de résidence.

Quelle suite donner à ce rapport ?

Le débat est désormais renvoyé au Parlement et au Gouvernement, qui devront arbitrer entre l'appel de la Cour des comptes à un « pilotage pragmatique, recentré sur les résultats », et la mise en garde des acteurs associatifs, pour qui l'assouplissement des obligations juridiques et territoriales, comme la remise en cause de la tarification encadrée, risqueraient de fragiliser durablement une réforme dont l'objectif de "mieux coordonner l'aide et le soin au bénéfice des personnes âgées et des personnes en situation de handicap" reste, lui, largement partagé.

Pour aller plus loin : le rapport de la cour des comptes sur la réforme des services Autonomie à Domicile.

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